Högskolan i Skövde

BAKGRUND: Omvårdnadsdokumentationen har varit lagstadgad sedan 1986. Tidigare studier visar på brister i omvårdnadsdokumentationens omfattning och att omvårdnadsprocessen inte följs. VIPS-modellen används i stor utsträckning i Sverige för att dokumentera omvårdnaden. VIPS står för Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. SYFTE: Syftet med denna litteraturöversikt var att få en överblick över vad och i vilken utsträckning svenska sjuksköterskor dokumenterar i omvårdnadsjournalen. METOD: En litteraturöversikt har gjorts med åtta vetenskapliga artiklar. RESULTAT: Resultatet visar att sjuksköterskor i Sverige främst dokumenterar status och åtgärder. Diagnoser, mål, resultat och epikriser förekommer betydligt mer sporadiskt. Omfattningen av dokumentationen är undermålig och fullständig dokumentation enligt omvårdnadsprocessen förekommer sällan. DISKUSSION: Sjuksköterskor behöver kontinuerlig utbildning för att förstå vikten av en väldokumenterad patientjournal som följer omvårdnadsprocessen. Nya system som NANDA och NIC skulle i framtiden kunna underlätta dokumentationen genom att ett standardiserat språk tillämpas.

BACKGROUND: Nursing documentation has been a legal obligation in Sweden since 1986. Many earlier studies show that the documentation lack comprehensiveness and that the nursing process is not followed. In Sweden many nurses uses the VIPS-model when documenting. VIPS is acronym for the Swedish spelling words Well-being, Integrity, Prevention and Security. PURPOSE: The purpose of this study was to examine what and to what extent nurses in Sweden document in the patient-journal. METHOD: A literature review was chosen for this study. RESULT: The result shows that nurses in Sweden document nursing status and interventions the most. There is less documentation about diagnosis, goals, outcome and discharge notes. The comprehensiveness of the patient records is poor and complete documentation occurs rarely. DISCUSSION: Nurses need education to understand the importance of having a clear structure in the patient record following the nursing process. In the future a standardized language can help the nurses to document according to the nursing process by using systems as NANDA and NIC.